Kyoto National Health Insurance Organizations
京都府国民健康保険団体連合会
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京都府国民健康保険団体連合会

〒600-8411
京都市下京区烏丸通四条下る
水銀屋町620番地COCON烏丸内

Tel:075-354-9011
Fax:075-354-9099

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国保連合会について

委員会等

1.診療報酬審査委員会

診療報酬請求書の審査を行うため国民健康保険法第87条及び高齢者医療確保法第126条の規定に基づき、京都府国民健康保険団体連合会国民健康保険診療報酬審査委員会(以下「審査委員会」という。)を連合会に設置し、保険者から審査事務の委託を受け診療報酬明細書(以下「レセプト」という。)の審査を行っている。

審査委員会の構成は、レセプトの審査が適正に行われるよう保険者を代表する委員、審査を受ける側にある保険医などを代表する委員及び中立的な立場にある公益を代表とする委員の三者からなり、それぞれ同数の委員をもって組織されている。

委員については、公正を期するため、知事が委嘱することになっている。

委員の任期は2年で、会長は委員が選挙により公益を代表する委員のなかから選任する。

審査委員会は、医科部会、歯科部会、審査専門部会及び再審査部会で構成され、7万点以上の高額なレセプトについては、専門的な審査を行うため、審査専門部会で審査を行っている。

さらに高額(医科40万点以上、心・脈管に係る手術を含む診療に係るものは70万点以上、歯科20万点以上)なレセプトは、国保中央会に設置する特別審査委員会に審査を委託している。


【国民健康保険法】

【第87条第1項】
第45条第5項の規定による委託を受けて診療報酬請求書の審査を行う ため、都道府県の区域を区域とする連合会(加入している保険者の数がその区域内の保険者の総数の3分の2に達しないものを除く。)に、国民健康保険診療報酬審査委員会(以下「審査委員会」という。)を置く。


【第89条第1項】
審査委員会は、診療報酬請求書の審査を行うため必要があると認めると
きは、都道府県知事の承認を得て、当該保険医療機関等若しくは指定訪問看護の事業を行う事業所に対して、報告若しくは診療録その他の帳簿書類の提出若しくは提示を求め、又は当該保険医療機関等の開設者若しくは管理者、指定訪問看護事業者若しくは当該保険医療機関等において療養を担当する保険医若しくは保険薬剤師に対して、出頭若しくは説明を求めることができる。


【高齢者医療確保法】

【第126条第1項】
第70条第4項の規定による委託を受けて診療報酬請求書の審査を行うた
め、国保連合会に後期高齢者医療診療報酬審査委員会を置く。


【第126条第2項】
前項の規定にかかわらず、国民健康保険法第87条に規定する審査委員会
を置く国保連合会は、当該審査委員会において後期高齢者医療に係る診療報酬請求書の審査を行うことができる。


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2.国民健康保険等柔道整復療養費審査委員会

柔道整復療養費の審査を行うため、京都府国民健康保険団体連合会国民健康保険等柔道整復療養費審査委員会(以下「柔整審査会」という。)を本会に設置し、保険者から審査の委託を受け支給申請書の審査を行っている。

柔整審査会委員の構成は、審査が適正に行われるよう施術担当者を代表する委員、保険者を代表する委員及び学識経験者の三者構成とし、それぞれ同数の委員をもって組織されている。

柔整審査会委員の人選については、京都府健康福祉部長が委嘱することとなっており、委員の任期は2年で、会長は学識経験者のうちから委員の互選により選出する。

 

名称 京都府国民健康保険団体連合会
国民健康保険等柔道整復療養費審査委員会
会期 毎月1日
委員数 9名
選出区分 学識経験者 3名
保険代表者 3名
施術代表者 3名

3.介護給付費等審査委員会

介護給付費の審査を行うため、介護保険法第179条に基づき、介護給付費等審査委員会(以下「給付費等審査委員会」という。)を本会に設置し、保険者である市町村の委託を受けて介護給付費請求明細書等の審査を行っている。

給付費等審査委員会の構成は、審査が適正に行われるよう介護給付費等対象サービス担当者を代表する委員、市町村を代表する委員、中立的な立場にある公益を代表する委員の三者構成とし、それぞれ同数の委員をもって組織されている。

委員の人選については、連合会理事長が委嘱することになっており、委員の任期は2年で、給付費等審査委員会には介護医療部会と審査部会を設置し、部会長は委員の互選により公益を代表する委員のうちから選任する。

介護医療部会は、特別療養費や特定診療費の請求に関する審査を行い、審査部会は介護医療部会の所掌以外の請求に係る審査を所掌する。

 

名称 京都府国民健康保険団体連合会
介護給付費等審査委員会
会期 毎月1日
委員数 医療部会 6名
審査部会 6名
選出区分 サービス担当者代表  
市町村代表  
公益代表

【介護保険法 第179条】
第41条第10項(第42条の2第9項、第46条第7項、第48号第7項、第51条の3第8項、第53条第7項、第54条の2第9項、第58条第7項及び第61条の3第8項において準用する場合を含む。)並びに第115条の45の3第6項及び第115条の47第6項の規定による委託を受けて介護給付費請求書及び介護予防・日常生活支援総合事業費請求書の審査を行うため、連合会に、介護給付費等審査委員会(以下「給付費等審査委員会」という。)を置く。


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4.介護サービス苦情処理委員会

介護保険法第176条において、介護保険制度における苦情処理機関として明確に位置付けられており、利用者等からの苦情申立に対しては、介護サービス苦情処理委員会(以下「苦情処理委員会」という。)を設置し、苦情案件の処理を行っている。

苦情処理委員会の構成は、苦情案件を審理するという性格から、介護保険の被保険者、介護サービス事業者及び介護保険施設従事者、医療従事者、弁護士並びに学識経験者をもって構成されている。

委員の人選については、連合会理事長が委嘱することになっており、委員の任期は2年で、委員の互選により会長と副会長を選任する。

苦情処理委員会では、利用者等からの苦情申立に基づき、指定事業所等のサービスの質の向上等を目的として、案件を審理し、調査・指導・助言を行う。


名称 京都府国民健康保険団体連合会
介護サービス苦情処理委員会
会期 毎月1日
委員数 6名

5.市町村国民健康保険運営協議会会長連絡会

国保運営協議会会長連絡会は市町村における国民健康保険制度にかかわる諸問題について調査、研究を行うとともに、市町村国民健康保険運営協議会相互間の連絡を密にし、もって市町村における国民健康保険制度の健全なる運営に寄与することを目的とし、次の事業を行う。

(1)研究会又は、研修会の開催

(2)市町村国民健康保険運営協議会相互間の連絡調整

(3)中央等の諸会議への参画

(4)その他連絡会の目的達成のため必要と認める事業


6.京都府医療保険者協議会

医療保険者協議会は京都府内の医療保険者等が連携・協力して、生活習慣病予防対策事業等の効果的な実施により、被保険者等の健康保持・増進を図り、健康寿命を延ばすとともに、京都府医療計画及び医療費適正化計画の策定又は変更に当たっての意見提出を行い、医療保険者の適正な事業運営に資することを目的とする。


名称 京都府医療保険者協議会
委員数 健康保険組合関係者  3名
全国健康保険協会関係者  3名
共済組合関係者  3名
国民健康保険関係者  4名
京都府後期高齢者医療広域連合  3名
京都府  2名

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7.事業実施委員会

(1)国民健康保険事務共同電算処理委員会

保険者における国民健康保険事務処理の簡素化を積極的に行い、さらに増加されることが予想される事務量に対応するため、保険者共通の事務を電子計算処理により一元的共同処理を実施し、経費の削減と事務処理の合理化を図ることを目的に、被保険者の資格及び異動処理、診療報酬明細書の資格確認及び給付記録事務、保健事業等に係る統計事務、実施後の改善事務等について調査、研究を行う。

 

委員数 京都府内の各国保協議会からの推薦のあった者 11名
連合会職員 2名

(2)保険財政共同安定化事業・高額医療費共同事業委員会

高額な医療費の発生が市町村国保に与える影響を緩和するため、80万円(平成18年4月〜)を超える医療費を対象に、国及び京都府による財政支援と各市町村の拠出により高額医療費共同事業を実施している。更に、平成18年10月より市町村間の保険料の平準化と国保財政の安定化を目的として、30万円を超える医療費を対象に、各市町村の拠出金を基に保険財政共同安定化事業を実施してきたが、平成27年4月1日からはすべての医療費を対象として実施している。

委員会は、共同事業の実施に関して、医療費総額、拠出金及び交付金の見込額等の調査、研究を行い、保険財政共同安定化事業、高額医療費共同事業の円滑な事業運営を目的とする。

 

委員数 京都府内の各国保協議会から推薦のあった者  10名
連合会職員 2名

(3)健康総合対策事業委員会

健康管理、健康づくり事業を通じて、国民健康保険事業の安定、健全化を図るとともに、医療、保健、福祉を包含した総合的事業を調査、研究し、実施することを目的に、保健事業、国保医療情報の提供と利活用、広報資料の収集協力と情報の交換等について調査研究し実施方策を策定する。

 

委員数 京都府内の各国保協議会から推薦のあった者  11名
京都府の医療・保健・福祉の部局から推薦のあった者  3名
京都府市町村保健師協議会から推薦のあった者  1名
連合会職員  3名

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8.保健事業支援・評価委員会

市町村国民健康保険、国民健康保険組合及び後期高齢者医療広域連合(以下「保険者等」という。)が実施するレセプト・健診情報等を活用した保健事業が、PDCAサイクルに沿って効果的・効率的に展開することができるよう支援を行う。

 

委員数 学識経験者   2名
京都府及び関係者  4名

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